Form Permohonan Email Kampus Untuk Pegawai

NIP / ID Login SIM IT*

Nama Lengkap*

Tipe Pegawai*

Unit Kerja*

Alamat Email yang diminta* (contoh: riza.armanda@unmer-madiun.ac.id, alamat email maks. 15 karakter dan hanya boleh diisi dengan huruf kecil, angka, underscore ( _ ), minus ( - ), dot/titik ( . ) tidak boleh ada spasi.)

Password Email yang diminta* (password minimal 8 karakter, diisi dengan angka, huruf kecil dan huruf besar, tidak boleh ada spasi)

No WhatsApp* (contoh: 085708123456, untuk pengiriman notifikasi apabila akun email sudah berhasil dibuatkan)

*masukkan kode captcha diatas dengan benar